Chirurgia orale pediatrica

Chirurgia orale pediatrica

Nei pazienti in età evolutiva, prima di procedere ad interventi di chirurgia odontostomatologica, è necessaria la raccolta di un’attenta anamnesi, integrata, ove opportuno, da consulenze specialistiche nell’ipotesi di sospetto di eventualità di situazioni di emergenze intraoperatorie e/o postoperatorie. E’ necessaria un’approfondita valutazione del quadro obiettivo integrato da un’analisi radiografica; le radiografie possono includere Rx endorali, Rx ortopantomografia, tomografia assiale compiuterizzata (TAC) (Massler & Savara 1950, Zhu &, King 1995, Whight 1995, Cameron & Widemar 1997, Messner & Lalakea 2000, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2001, Cunhaet al. 2001, American Academy of Pediatric Dentistry 1999, 2005, Flaitz 2005).

Particolare attenzione, inoltre, deve essere posta alla valutazione del comportamento del giovane paziente. Infatti, l’atteggiamento del soggetto in età evolutiva può subire importanti modificazioni dal periodo preoperatorio a quello intraoperatorio sì che alcuni soggetti, per il controllo del dolore e dell’ansia, necessitano di ulteriori accorgimenti oltre l’anestesia locale

La valutazione del paziente comporta anche la verifica di eventuali traumi e/o interventi chirurgici nella regione orale e mascellare già subiti, poiché, nella popolazione pediatrica, questi possono produrre potenziali effetti avversi sulla crescita, incrementando in modo marcato rischi e  complicanze. Infatti, lesioni traumatiche a livello della regione maxillo-facciale possono influire negativamente sulla crescita e sulle funzioni. Per esempio, i traumi localizzati alla regione del condilo mandibolare possono non solo portare ad una riduzione della crescita ma anche limitare la funzione mandibolare, come risultato dell’anchilosi. Anche la chirurgia necessaria per la correzione di malformazioni congenite o acquisite può influenzare negativamente la crescita. Ad esempio, nelle palatoschisi le cicatrici palatali sviluppate dalla riparazione primaria del palato, possono causare una anomala crescita mascellare.

In debita considerazione, inoltre, va tenuto il fatto che la chirurgia mascellare e mandibolare in pazienti in dentizione decidua e mista è complicata dalla presenza delle gemme dentali. Modificazioni delle tecniche standard possono essere necessarie per evitare traumi alle gemme. Per esempio, la distrazione ossea può essere un trattamento di successo per correggere anomalie craniofacciali in pazienti pediatrici. Tuttavia questa tecnica può essere associata a complicanze a lungo termine (danni dello sviluppo dentale, formazione di cisti dentigere secondarie al posizionamento di pin nello spazio adiacente a germi dentali), responsabili di malocclusioni. Per minimizzare gli effetti della chirurgia nel corso dello sviluppo della dentizione sono necessarie radiografie ed in alcuni casi la tomografia assiale computerizzata.

Una volta completata l’anamnesi e definito il percorso terapeutico più appropriato alla patologia da trattare, effettuate le opportune valutazioni come sopra specificato, l’odontoiatra, in presenza di paziente minorenne, deve ottenere il consenso informato dei genitori /tutori.

La gestione del periodo post-operatorio in età evolutiva è spesso più complessa che in età adulta. Particolari considerazioni devono essere date all’apporto calorico e alla gestione di fluidi ed elettroliti. I pazienti pediatrici che devono essere sottoposti ad interventi di chirurgia orale e/o maxillo-facciale di particolare complessità devono essere indirizzati verso strutture sanitarie dotate di personale competente nella gestione dei pazienti in età evolutiva

E’ importante il tempestivo trattamento dell’infezione odontogena causata da patologia cariosa, da patologia parodontale, da traumi. A causa del dolore e del malessere, il  bambino, se non si alimenta, va facilmente incontro a disidratazione. Le infezioni dell’area superiore del viso frequentemente provocano dolore facciale, febbre e difficoltà a bere e mangiare. Deve essere fatta diagnosi differenziale con la sinusite in quanto i sintomi e segni di questa patologia possono imitare un’infezione odontogena. In alcuni casi, nelle infezioni dell’area superiore del viso si hanno difficoltà nell’individuare la causa. Le infezioni dell’area inferiore del viso frequentemente provocano dolore, gonfiore e trisma. Possono essere associate a denti, cute, linfonodi, ghiandole salivari. In caso di gonfiore nell’area inferiore del viso, spesso la diagnosi è di infezione di origine dentale.

Molte infezioni odontogene non sono gravi e possono essere facilmente gestite a livello ambulatoriale. I trattamenti includono: terapia endodontica o estrazione del dente, incisione e drenaggio. Le infezioni odontogene associate a manifestazioni sistemiche (febbre elevata, difficoltà respiratorie e/o di deglutizione, nausea, astenia) devono essere trattate tempestivamente con terapia antibiotica.

In rari casi è possibile l’insorgenza di complicazioni ( es. trombosi del seno cavernoso, angina di Ludwig), la cui gestione necessita il regime di ricovero.

L’estrazione dei denti anteriori (incisivi centrali, laterali e canini) mascellari e mandibolari decidui e permanenti, erotti, tutti con un’unica radice conica, va eseguita con movimenti rotazionali (Ericson & Kurol 1988). Bisogna fare attenzione a non applicare forze sui denti adiacenti che, per la loro anatomia radicolare, potrebbero facilmente lussarsi o dislocarsi.

L’estrazione dei molari decidui (van der Schoot et al. 1997), che hanno radici più piccole di diametro e più divergenti dei molari permanenti, va eseguita applicando forze vestibolari e palatali/linguali, lente e continue. Ciò permette l’espansione dell’osso alveolare e la creazione di uno spazio alle radici divergenti, riducendo il loro rischio di frattura.

Quando viene estratto un molare mandibolare, è opportuno supportare la mandibola per proteggere l’articolazione temporomandibolare dal trauma. Per evitare estrazioni o dislocazioni del permanente sottostante deve essere valutata radiograficamente la relazione tra radici del deciduo e corona del permanente. Può essere indicato sezionare le radici dei molari decidui che circondano la corona dei premolari permanenti per evitare danni al germe del permanente.

In caso di frattura di radice di un dente deciduo, l’estrazione va fatta quando si prevede che sia di facile esecuzione. Se, invece, la radice è molto piccola, localizzata in profondità o in prossimità del permanente o non visibile dopo diversi tentativi, è consigliabile lasciarla in situ visto che andrà incontro a riassorbimento.

La diagnosi precoce di canino in posizione ectopica è importante per minimizzare il problema dell’inclusione. I canini mascellari sono al secondo posto, dopo i terzi molari, per frequenza d’inclusione. Radiografie periapicali e Rx ortopantomografia sono necessarie per localizzare la potenziale posizione ectopica del canino incluso. Quando la cuspide in un canino permanente è mesiale o sovrapposta alla metà distale dell’asse lungo della radice dell’incisivo laterale permanente, è frequente l’inclusione palatale del canino.

L’estrazione del canino deciduo è il trattamento di elezione quando è presente una malformazione o anchilosi, nel tentativo di correggere l’inclusione palatina del canino permanente provvedendo a creare spazio ed evitando il riassorbimento dell’incisivo. Uno studio evidenzia che nel 78% dei casi l’eruzione di canini permanenti in posizione ectopica si normalizza dopo 12 mesi dall’estrazione del deciduo corrispondente, più precisamente nel 64% dei casi quando la posizione iniziale del canino è sovrapposta all’incisivo laterale per più di metà radice e nel 91% quando la posizione iniziale del canino è sovrapposta all’incisivo laterale per meno della metà della radice. Nei casi in cui dopo un anno non si ha un miglioramento nella posizione del canino, è consigliato il trattamento ortodontico e/o chirurgico. Il consulto con un ortodontista è utile nella decisione finale di trattamento.

Nel caso dei terzi molari, l’ortopantomografia o le radiografie periapicali sono necessarie, nella tarda adolescenza, per valutare la presenza, la posizione e lo sviluppo di questi denti. La decisione di estrazione o non estrazione dei terzi molari deve essere presa entro la metà della terza decade di età, quando è più alta la probabilità di malattia o patologia (disodontiasi). In caso di estrazione, ove ritenuta necessaria dal clinico, è da considerare che i rischi associati ad una rimozione precoce sono minori dei rischi di una rimozione tardiva, anche a causa del diverso grado di maturità radicolare. I fattori che aumentano i rischi di complicazioni (coesistenza di patologie sistemiche, localizzazione dei fasci nervosi, storia di malattie dell’articolazione temporomandibolare) debbono essere tutti attentamente valutati. Il rinvio per maggiori consulti può essere indicato. Comunque, una review della letteratura (1984-1999) conclude che non esiste evidenza a favore della rimozione preventiva dei terzi molari inclusi sani. Quando viene presa la decisione di non estrarre un terzo molare incluso, esente da patologia, bisogna monitorare nel tempo gli eventuali cambiamenti di posizione e/o lo sviluppo di patologie.

Particolare attenzione deve essere posta alla presenza, posizione e sviluppo dei denti soprannumerari (Howard 1967, Taylor 1970, Primosch 1981, Russel & Folwarczna 2003). La presenza di denti soprannumerari (iperdonzia) sembra essere correlata ad alterazioni della lamina dentale. Alcuni casi di soprannumerari possono essere associati a quadri sindromici (es. displasia cleidocranica) o a familiarità; in molti casi i soprannumerari compaiono come evento isolato. I denti soprannumerari possono essere presenti sia nella dentatura decidua che permanente. Nel 33% dei casi, un dente soprannumerario in dentatura decidua è seguito da un dente soprannumerario corrispondente nella permanente. La frequenza di denti soprannumerari è superiore al 3%, con dentatura permanente colpita 5 volte di più della decidua e con maschi colpiti con frequenza doppia rispetto alle femmine. Circa il 90% dei denti soprannumerari è nell’arcata mascellare, più spesso nel settore anteriore lungo la linea mediana; in questo caso il dente soprannumerario prende il nome di mesiodens. La presenza di un mesiodens deve essere sospettata in caso di eruzione asimmetrica o mancata eruzione degli incisivi superiori con o senza mantenimento dei rispettivi decidui o in caso di eruzione ectopica di un incisivo superiore. La diagnosi di mesiodens viene confermata da radiografie (occlusali, periapicali, ortopantomografia). Per determinare la localizzazione del mesiodens o di un dente incluso sono necessarie informazioni tridimensionali che possono essere anche ottenute con due radiografie periapicali effettuate con due proiezioni prese ad angolo retto l’una all’altra o con a tecnica di spostamento del tubo (tecnica di Clark).

Le complicanze determinate da denti soprannumerari includono ritardata e/o mancataeruzione di denti permanenti, affollamento, riassorbimento di denti adiacenti, formazione di cisti dentigere, ossificazione dello spazio pericoronale e riassorbimento della corona. Una diagnosi precoce ed un piano di trattamento tempestivo sono importanti per la prevenzione di tali complicanze. Il 25% dei mesiodens erompono spontaneamente ed è solitamente necessaria l’estrazione. Un mesiodens di forma conica e non inverito ha maggiori possibilità di eruzione di un mesiodens di forma tubercolare e invertito. Il trattamento per un mesiodens permanente non erotto consiste nel minimizzare i problemi di eruzione per gli incisivi permanenti. La gestione chirurgica è influenzata da dimensione, forma e numero dei denti soprannumerari e dallo stadio della dentizione nel paziente. Il trattamento per un mesiodens deciduo non erotto differisce dal trattamento di un permanente, la rimozione del dente non è consigliata in quanto la gestione chirurgica potrebbe danneggiare lo sviluppo del germe sottostante. Un mesiodens deciduo erotto viene lasciato in loco attendendo l’eruzione dei denti permanenti. L’estrazione di un mesiodens deciduo o permanente non erotto è consigliata in dentizione mista per permettere la normale eruzione degli incisivi permanenti nel cavo orale. Attendere che gli incisivi adiacenti abbiano sviluppato almeno i due terzi della radice comporta minori rischi per i denti in via di sviluppo e permette ancora un’eruzione spontanea degli incisivi. Nel 75% dei casi l’estrazione dei mesiodens in dentizione mista consente la spontanea eruzione e l’allineamento dei denti adiacenti. Se i denti adiacenti non erompono durante i 6-12 mesi successivi, è necessaria l’esposizione chirurgica e il trattamento ortodontico.

In caso di diagnosi difficili e complesse è importante formulare un piano di trattamento dopo un consulto odontoiatrico multidisciplinare. Nei pazienti pediatrici non sono necessarie terapie in caso di insorgenza di lesioni quali le perle di Epstein (Hays 2000), le cisti della lamina dentale, i noduli di Bohn. Tali lesioni, infatti, scompaiono durante i primi tre mesi di vita. In caso di epulidi congenite il trattamento di elezione consiste nell’escissione chirurgica; la guarigione, di norma, avviene in assenza di complicanze (Lapid et al. 2001, Marakoglu et al. 2002).

La presenza di cisti eruttive (costituite da tessuto molle, che risulta dalla separazione del follicolo dentale dalla corona di un dente in eruzione, tipica della regione dei molari mandibolari), prevede trattamenti diversi in relazione alla quantità di sangue presente nel fluido cistico. La presenza di sangue è secondaria al trauma. Se il trauma è intenso, la lesione si riempie di sangue e prende il nome di ematoma eruttivo. I denti erompono attraverso la lesione: non è necessario, quindi, nessun trattamento. Se la cisti non si rompe spontaneamente o se la lesione diventa infetta, il tetto della cisti deve essere aperto chirurgicamente.

In presenza di mucocele (deriva dalla rottura del dotto escretore di una ghiandola salivare minore e conseguente versamento di mucina nei tessuti connettivi circostanti, che successivamente può essere circondato da una capsula fibrosa) questo va monitorato poiché spesso regredisce spontaneamente lasciando tracce di ulcere che guariscono in pochi giorni. Alcune lesioni, tuttavia, possono richiedere l’escissione chirurgica con rimozione delle ghiandole salivari minori più prossime alla lesione stessa per minimizzare il rischio di recidiva.

In caso di frenulo mascellare alto o prominente (associato o meno a diastema interincisivo) il trattamento è necessario solo quando l’attacco esercita una forza traumatica sulla gengiva o causa un diastema che permane dopo l’eruzione dei canini permanenti. Il trattamento deve essere sempre rimandato fino a quando gli incisivi permanenti sono completamente erotti e il diastema ha avuto l’opportunità di chiudersi naturalmente. In età superiore, se, in presenza di frenulo, la papilla diventa ischemica quando il labbro superiore viene teso, può esserne indicata la rimozione. La frenulectomia dovrebbe essere eseguita solo quando il diastema è stato chiuso il più possibile con il completamento del trattamento ortodontico (Hicks 1999, Profitt et al. 2000, Christensen et al. 2005). Quando è indicata, la frenulectomia mascellare può essere realizzata ambulatoriamente.

In caso di un frenulo alto nella superficie labiale della cresta mandibolare, nell’area tra gli incisivi centrali inferiori, frequentemente negli individui con vestibolo poco profondo, è indicato un trattamento precoce per prevenire conseguenze quali infiammazione, recessione, formazione di tasche e perdita di osso alveolare.

In caso di un frenulo linguale corto che spesso comporta limitati movimenti della lingua (anchiloglossia, totale o parziale), la frenulectomia deve essere considerata individualmente per ogni paziente (Garcia Pola et al. 2002, Ballard et al. 2002). Il trattamento chirurgico va preso in considerazione solo se la funzione miglioraconsiderando che l’anchiloglossia può causare problemi all’allattamento al seno, al linguaggio, ad una corretta occlusione, allo stato di salute parodontale. Durante l’allattamento al seno, un frenulo corto può causare un inadeguato trasferimento del latte al cavo orale del bambino con effetto negativo sull’alimentazione e dolore al capezzolo della madre. La frenuloplastica, quando indicata, sembra avere successo nel facilitare la suzione. Inoltre, a volte, patologie del linguaggio possono essere associate ad anchiloglossia e, pertanto, la frenulectomia può essere la giusta opzione di trattamento per ottenere un miglioramento della mobilità della lingua. Tuttavia non dovrebbe essere eseguita in assenza di una completa valutazione da parte di un logopedista qualificato. L’anchiloglossia è stata anche associata a malocclusione di terza classe. L’anomala posizione della lingua sembra avere effetti sullo sviluppo scheletrico, sebbene in assenza di chiare evidenze scientifiche.

E’ indicato un frequente monitoraggio in caso di denti natali (denti presenti alla nascita) e neonatali (quelli che erompono durante i primi 30 giorni di vita). Se non eccessivamente mobili e tali da causare problemi di ingestione, si dovrebbe cercare di avere un atteggiamento conservativo finché è possibile. In presenza di patologia di Riga-Fede, condizione causata da denti natali o neonatali che sfregando sulla superficie ventrale della lingua ne causano ulcerazione (Goho 1996, Slayton 2000) la diagnosi sbagliata e/o un non appropriato trattamento delle lesioni può provocare disidratazione e un inadeguato nutrimento per il bambino. Il trattamento dovrebbe essere conservativo, se possibile, e consiste nel lucidare i bordi incisali ruvidi o posizionare resina sui bordi del dente taglienti. Se il trattamento conservativo non corregge la condizione, l’estrazione è il trattamento d’elezione. Particolare attenzione deve essere posta, durante l’estrazione di un dente natale o neonatale, al possibile rischio di emorragia (Dodson et al. 1989, Kaban 1990, Rushmah 1991, Lindauer et al. 1992, Ceremello 1993, Mukai et al. 1993, Regezi et al. 1993, Goaz et al. 1994, Neville et al. 1995, Davies et al. 1998, Leonard 1998, Fernandez et al. 1998, Giancotti et al. 2002, Song et al. 2000, Messner & Lalakea 2002, Lalakea et al. 2003, Seow 2003, McDonald et al. 2004, Dummett 2005, Griffen 2005, Wilson & Montgomery 2005).

Share:

Leave comment