Restauro dell’elemento dentario deciduo o permanente giovane

Restauro dell’elemento dentario deciduo o permanente giovane

Rimozione totale del tessuto cariato

La rimozione totale del tessuto cariato è una procedura che prevede la completa rimozione del tessuto cariato e la sua sostituzione con un materiale biocompatibile con caratteristiche fisico-chimiche in grado di resistere alle forze masticatorie e all’ecosistema del cavo orale (saliva, batteri, ecc.). L’obiettivo del trattamento è quello di eseguire interventi minimali al fine di garantire il massimo rispetto del tessuto dentale sano, sì da garantire il recupero funzionale prima che estetico dell’elemento deciduo (Banerjeee ert al. 2000; Forgie et al. 2002, Haak et al. 2002, Machiulskiene et al. 2004, Accademia Italiana di Conservativa 2009, Yengopal et al. 2009, Frencken et al. 2012).

Esistono due criteri per la preparazione finale:

1. Tecnica tradizionale di preparazione: prevede la rimozione di tutta la dentina cariata e l’arrivo ad una consistenza di dentina dura su tutte le pareti della cavità. Questa tecnica è ormai considerata non più necessaria ed un overtretment (Fusayama & Kurosaki 1972, Yip & Samaranayake 1998, Boston 2003, Gruythuysen 2010, Innes et al. 2011, Frencken et al. 2012, Schwendicke et al. 2013, Schwendicke et al. 2014, Schwendicke et al. 2014, Schwendicke et al. 2015).

2. Rimozione contemporanea non selettiva della dentina cariata: prevede l’escavazione della dentina cariata fino al raggiungimento di una consistenza solida nelle zone vicino alla polpa mentre una consistenza più dura deve essere ricercata nella dentina periferica (Fusayama & Kurosaki 1972, Kielbassa et al. 2006). Il trattamento Atraumatic Restoration Technique (ART) rientra in questa categoria (Kemoli et al. 2009). Il trattamento contemporaneo di rimozione non selettiva dovrebbe essere la metodica di prima scelta per lesioni non troppo profonde, se non fossero disponibili ulteriori alternative (dentatura decidua: tecnica di controllo delle cavità non restuarative, sigillature, tecnica di Hall). Nelle lesioni profonde l’utilizzo di questa tecnica potrebbe avere rischi per la polpa (Banerjee et al. 2000, Boston 2003, Innes et al. 2011, Schwendicke et al. 2013, Schwendicke et al. 2013b, Schwendicke et al. 2014, Schwendicke et al. 2015). In questi casi si potrebbe utilizzare la rimozione selettiva della dentina cariata. Vicino alla polpa viene lasciato uno strato di dentina soffice per evitare l’esposizione pulpare accidentale mentre nelle altre aree si rimuova la dentina più possibile per poter garantire una otturazione definitiva. La dentina periferica deve avere una consistenza dura per permettere un sigillo ermetico della lesione. La rimozione selettiva riduce significativamente il rischio di esposizione pulpare.

Le resine composite sono universalmente utilizzate per i restauri di elementi anteriori e posteriori. In commercio ne esistono diverse, con caratteristiche fisiche e di manipolazione adatte alle varie indicazioni terapeutiche, anche in presenza di perdite di tessuto duro dentale conseguente a traumi e/o a malformazioni dentali (Assis et al. 2009). L’utilizzo di un materiale a base resinosa permette un approccio più conservativo nella preparazione cavitaria, per la ritenzione micro meccanica e chimica garantite dalla mordenzatura dello smalto e dal condizionamento dentinale (Patil et al. 2009).

Per quanto riguarda l’uso dell’amalgama si rimanda al Decreto del Ministro della Salute del 10 ottobre 2001 “ Divieto di utilizzazione, importazione e immissione in commercio sul territorio nazionale di amalgami dentali non preparati sotto forma di capsule predosate e precauzioni ed avvertenze da riferire nelle istruzioni per gli usi delle amalgame dentali posti in commercio in Italia”

Le resine composite nei settori frontali costituiscono i materiali di prima scelta; nei settori posteriori, hanno dato prova di buoni risultati clinici a distanza (Unemori et al. 2001, Hickel et al. 2004).

I cementi vetroionomerici resinosi possono efficacemente essere utilizzati per i restauri di elementi decidui o come trattamento provvisorio (Frencken 2010).

Allo stato attuale, non si hanno dati certi su quale materiale da riempimento sia preferibile utilizzare nel trattamento conservativo dei denti decidui.

Nella terapia conservativa delle lesioni cariose minimamente invasive la preparazione della cavità deve rispettare la forma della lesione (Jacobson & Asgari 2008, Genovese & Olivi 2008), senza rimozione di tessuto dentale sano; infatti, non è più necessario adeguarsi ai principi di Black ma gli attuali orientamenti indicano l’applicazione di tecniche mini invasive (Genovese et al. 2008, Tao & Fried 2009).

Preparazione, “step by step”, di una cavità cariosa:

1. apertura cavitaria – accesso alla lesione

2. rimozione accurata del tessuto cariato

3. valutazione della dimensione della cavità

4. preparazione cavitaria definitiva

5. rifinitura dei margini.

Prima di qualsiasi intervento terapeutico è indispensabile effettuare una corretta diagnosi di carie, attraverso un attento esame obiettivo con specillazione e, ove necessario, attraverso indagini radiografiche del tipo bite-wing. Durante le fasi di lavoro può essere opportuno, a discrezione dell’operatore, l’uso di sistemi ottici ingrandenti. In considerazione dei principi di adesività dei materiali da otturazione ed al fine di evitare la contaminazione batterica della dentina esposta, è necessario un buon isolamento del campo operatorio. L’estensione del processo carioso influenza in misura direttamente proporzionale la dimensione finale della cavità. Durante le fasi operative del restauro occorre preservare i tessuti mineralizzati sani del dente, compatibilmente con le tecniche ed i materiali scelti. L’utilizzo del manipolo turbina dovrebbe essere limitato ai passaggi iniziali di apertura ed abbozzo cavitario; l’eliminazione della dentina rammollita deve essere eseguita preferibilmente con strumenti manuali o con frese rotanti montate su manipolo contrangolo a bassa/bassissima velocità (i.e. ad anello verde o verde doppio). Per evitare lesioni al complesso pulpo-dentinale tutti i passaggi operativi devono essere eseguiti sotto abbondante getto d’acqua. La forma finale della cavità e la rifinitura dei margini è consigliato che venga effettuata con manipolo moltiplicatore a media e/o bassa velocità (i.e. ad anello verde). Prima dell’esecuzione del restauro, se la profondità della cavità lo richiede, occorre effettuare un’adeguata protezione pulpare, allo scopo di preservarne la vitalità. Nel caso di perdita di tessuto dentale interprossimale è necessario utilizzare matrici sezionali o circumferenziali di adeguate dimensioni.

Terapia endodontica del dente deciduo

L’obiettivo della terapia endodontica è il mantenimento dell’integrità anatomo-funzionale e della salute dell’elemento dentario e dei suoi tessuti di sostegno, per prevenire possibili alterazioni di tipo ortognatodontico e/o infettivo. La carie e/o le sequele di un trauma dento-alveolare in dentatura decidua possono determinare patologie ascessuali e la perdita precoce di spazio in arcata, influenzando negativamente la permuta e la formazione del permanente corrispondente.

Una corretta diagnosi dello stato della polpa del deciduo risulta essenziale per formulare la terapia più indicata (Fuks 2002, American Academy of Pediatric Dentistry 2008). Le indicazioni, gli obiettivi e le alternative terapeutiche dipendono dalla vitalità o meno della polpa, sulla base di una corretta diagnosi clinica e radiografica, che permetterà di verificare, in particolare, il grado di compromissione pulpare, la presenza di possibili lesioni periapicali, il grado di rizolisi e l’eventuale interessamento dei corrispettivi elementi permanenti da parte di processi flogistici.

Lo stadio di formazione della radice del dente deciduo è dirimente per il percorso terapeutico. Infatti, un elemento deciduo presenta, durante la sua permanenza all’interno del cavo orale, tre stadi evolutivi:

– I stadio – fase di crescita e di sviluppo: elemento erotto con radice in via di formazione;

– II stadio – fase di maturazione e stabilizzazione: elemento con radice completata;

– III stadio – fase di regressione: elemento con radice in fase di riassorbimento (rizolisi).

Percorso terapeutico

Deciduo al I stadio:

1. escavazione della carie

2. no esposizione pulpare: restauro

3. si esposizione pulpare: pulpotomia +

restauro

4. polpa non vitale: pulpotomia / pulpectomia

parziale + restauro

Deciduo al II stadio:

1. escavazione della carie

2. no esposizione pulpare: restauro

3. si esposizione pulpare:

– polpa radicolare vitale (no sanguinamento): pulpotomia + ott

camerale + restauro

– polpa radicolare con flogosi (si sanguinamento): pulpectomia +

ott canalare con materiale riassorb + restauro

– polpa non vitale: pulpectomia + ott canalare con cemento

riassorb + restauro

Deciduo al III stadio:

1. escavazione della carie

2. no esposizione pulpare:

restauro

3. si esposizione pulpare:

pulpotomia

– polpa non vitale: pulpotomia /

pulpectomia parziale o avulsione

 

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